Мультисистемный воспалительный синдром (МВС) как тяжелое осложнение, возникающее у детей на фоне перенесенной коронавирусной инфекции, — еще одна проблема, с которой столкнулись врачи в условиях пандемии COVID-19. МВС характеризуется клиническими признаками, схожими с симптомами болезни Кавасаки и синдромом токсического шока. Без своевременной адекватной терапии ухудшение состояния пациента резко нарастает, что может привести к тяжелым повреждениям органов и систем (прежде всего сердечно-сосудистой) и, как следствие, летальному исходу. Доказана корреляция между увеличением количества случаев подтвержденного COVID-19 и МВС. Учитывая наступление в Беларуси третьей волны коронавирусной инфекции, настороженность врачей педиатрического профиля в отношении данного осложнения у детей имеет первостепенное значение.
Как отличить МВС от других заболеваний? На какие маркеры в лабораторных и инструментальных исследованиях обратить внимание? Как действовать врачу-педиатру при подозрении на возможное осложнение? Почему лечение этого синдрома не может проходить в амбулаторных условиях, а требует нахождения пациента в отделении анестезиологии и реанимации стационара? Есть ли возможность профилактировать осложнение? Всю самую актуальную информацию корреспондент «Медвестника» узнала в беседе с заведующей кафедрой детских инфекционных болезней БГМУ, доктором мед. наук, профессором Оксаной Романовой.
Оксана Романова, заведующая кафедрой детских инфекционных болезней БГМУ, доктор мед. наук, профессор.Оксана Николаевна, мультисистемный воспалительный синдром — это осложнение, ассоциированное исключительно с COVID-19?
Возможно, такое заболевание было и раньше. Но определение «педиатрический мультисистемный воспалительный синдром» (MIS-C) появилось после начала эпидемии COVID-19 и сегодня ассоциировано только с новой коронавирусной инфекцией. По сути, это аномальный иммунный ответ на вирус SARS-CoV-2.
О нем заговорили в марте прошлого года, когда в Восточной Англии были зафиксированы первые случаи MIS-C у детей. Тогда же врачи заметили общность клинических особенностей синдрома с болезнью Кавасаки (см. табл.), вирусным сепсисом, синдромом токсического шока. Что его отличало, так это более старший возраст детей, у которых диагностировался MIS-C, и лихорадка свыше трех дней.
Другие клинические признаки (сыпь, конъюнктивит, хейлит и др.) появляются, как правило, позже.
Месяц спустя, в апреле 2020-го, ученые и врачи из французского педиатрического госпиталя, где также одними из первых были зарегистрированы случаи MIS-C, выдвинули мысль, что в развитии синдрома принимает участие не только коронавирусная инфекция. Аденовирус, энтеровирус, инфекционный мононуклеоз также могут утяжелять течение MIS-C. Поэтому при подозрении на синдром важно обследовать пациента на все вирусные и бактериальные инфекции.
Мультисистемный воспалительный синдром развивается преимущественно в постинфекционном периоде или его можно расценивать как часть острого периода болезни?
В литературе MIS-C описывается больше все-таки как постинфекционное осложнение. И на опыте работы с такими пациентами мы тоже склоняемся к этому выводу.
Первый случай MIS-C в Беларуси был зарегистрирован в мае прошлого года. До сегодняшнего дня на базе Городской детской инфекционной клинической больницы Минска прошли лечение 48 детей. Только у одного из них было подозрение на синдром в сочетании с острой коронавирусной инфекцией, но впоследствии MIS-C не подтвердился.
Тем не менее в странах ЕС и США были случаи возникновения синдрома на фоне острой инфекции. Например, по данным исследования американских Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC) с участием 570 детей с MIS-C, проведенного методом статистического моделирования, у 30 % детей синдром сочетался с тяжелым острым COVID-19.
Вместе с тем у большинства детей с MIS-C без признаков острой инфекции при обследовании были обнаружены антитела к SARS-CoV-2 при наличии отрицательного ПЦР-теста на COVID-19. Это свидетельствует о перенесенном ранее заболевании бессимптомно или в легкой форме. Например, родители 67 % детей с MIS-C, пролеченных в детской инфекционной больнице, только при поступлении ребенка в стационар и после проведения анализов узнавали, что тот перенес коронавирусную инфекцию. Это, к слову о том, что тяжесть течения COVID-19 никак не влияет на риск развития мультисистемного воспалительного синдрома.
В течение какого времени после COVID-19 чаще всего развивается мультисистемный воспалительный синдром?
Через 2–3 недели после пика коронавирусной инфекции. Но в литературе уже появились описания случаев, когда MIS-C развился и через 5 недель, и даже через 16. Но мы можем опираться на те наблюдения, которые получили на собственном опыте: спустя 2–3 недели после пика заболеваемости COVID-19 отмечается подъем MIS-C.
Можно ли говорить о конкретных причинах развития MIS-C? Есть ли предпосылки для этого (индивидуальные особенности ребенка, наличие хронических заболеваний, вес, возраст и др.)?
К сожалению, этот вопрос пока не имеет однозначного ответа. Мультисистемный воспалительный синдром может с одинаковой вероятностью развиться как у детей с хроническими заболеваниями, так и без них… Возвращаясь к опыту детской инфекционной больницы, все дети, поступившие на лечение с MIS-C, не имели сопутствующей патологии. В единственном случае, закончившемся летально (декабрь 2020-го), у мальчика была обнаружена патология сердца, которая, если бы не COVID-19, возможно, никак не проявила бы себя в будущем. В международной статистике схожие данные: 70 % детей с MIS-C были ранее соматически здоровы.
Но если рассматривать наиболее распространенные сопутствующие заболевания из тех, что отмечались, то можно выделить ожирение (17 %) и астму (9 %). По данным CDC, на склонность к развитию MIS-C влияет раса. Так, афроамериканцы и латиноамериканцы болеют чаще, у остальных вероятность на порядок ниже. Большинство составляют мальчики (около 60 %) в возрасте 8–11 лет. Это то, о чем сегодня можно говорить с определенной долей уверенности.
Да, есть понимание, что MIS-C — гипериммунный ответ на вирус, схожий с болезнью Кавасаки, синдромом активации макрофагов и синдромом высвобождения цитокинов. На антитела к новой коронавирусной инфекции, которые в данном случае играют роль аутоантител и провоцируют аномальную реакцию. Сегодня уже доказано, что MIS-C отличается иммунологически и от болезни Кавасаки, и от непосредственно коронавирусной инфекции… Но почему он развивается, каковы конкретные причины — это вопрос будущего. Пандемия COVID-19 продолжается, а потому иммунологи еще скажут свое слово, и, я думаю, мы получим ответы на многие вопросы.
На какие клинические симптомы и диагностические маркеры нужно обращать внимание врачу-педиатру на амбулаторном приеме, чтобы не пропустить MIS-C? Какова тактика его действий при возникшем подозрении?
Критерии определения MIS-C четко перечислены в рекомендациях ВОЗ и CDC.
Если вкратце, то первостепенное значение имеют детский возраст, лихорадка более трех дней на фоне приема жаропонижающих (температура 38,5–39 °С), совпадение двух клинических признаков: острые желудочно-кишечные симптомы (рвота, диарея, боли в животе), сыпь, конъюнктивит, головная боль, воспаление слизистых и т. д.
Основные критерии настороженности в лабораторных и инструментальных исследованиях: маркеры перенесенной COVID-19 (наличие иммуноглобулинов IgG), повышенные маркеры воспаления, признаки коагулопатии, лимфоцитопения, изменения на ЭКГ…
Самое главное для врача-педиатра на амбулаторном приеме — не бояться направить пациента в стационар. Если есть хотя бы несколько перечисленных совпадений или даже одна лихорадка, лучше не рисковать. Не нужно назначать дополнительные анализы — это только затянет время.
По мере того как идет прогрессирование температуры, у детей с MIS-C начинает возникать потребность в кислороде (это также один из отличительных его признаков). А результаты исследований, проведенных в Швейцарии и Франции, указывают, что все дети, госпитализированные с MIS-C, имели поражения сердца, кардиогенный шок… То есть дети с МВС априори пациенты стационаров. В ЕС и США до 80 % из них проходят лечение в отделениях анестезиологии и реанимации. У нас в Беларуси — все 100 %.
При MIS-C критически важно определиться с диагнозом в течение суток и назначить адекватное лечение.
Это связано с возможными последствиями MIS-C вплоть до летального исхода?
Безусловно, чем раньше начато лечение, тем больше у ребенка шансов не получить никаких тяжелых последствий для здоровья.
Надо сказать, у МВС прогнозы, как правило, благоприятные. Да, в мире есть зарегистрированные случаи летальных исходов. Сначала, как только появились первые пациенты с MIS-C, они составляли 2,1 %. В настоящее время по данным CDC — 1,4 %, по европейским данным — 1,7 %. Недаром MIS-C классифицируется как осложнение, сопряженное с развитием жизнеугрожающих состояний. При отсутствии адекватной терапии MIS-C опасен развитием коронаритов, которые впоследствии ведут к инфарктам. Но надо понимать, что тяжесть последствий напрямую зависит от настороженности в отношении гипервоспалительного синдрома, правильной диагностики, адекватного и своевременного лечения.
После перенесенного MIS-C у 20 % детей может сохраняться снижение функции левого желудочка. Но затем постепенно функция восстанавливается. В Беларуси всем детям с MIS-C после выздоровления показано диспансерное наблюдение у детских кардиологов, проведение ЭКГ, УЗИ сердца.
В чем заключается терапия пациентов с МВС?
Подчеркну еще раз: прежде чем назначить терапию, нужно быть уверенным в диагнозе. MIS-C иногда достаточно сложно диагностировать из-за схожести с болезнью Кавасаки, токсическим шоком, бактериальным сепсисом (сепсис-шоком). Тактика лечения при этих состояниях отличается.
Поэтому и постановка диагноза MIS-C, и проводимое лечение требуют мультидисциплинарного подхода. Это всегда команда специалистов педиатрического профиля, в которую входят инфекционист, кардиолог, реаниматолог, ревматолог и, если есть, гематолог и иммунолог.
Что касается непосредственно терапии при MIS-C, она требует назначения больших доз иммуноглобулинов, вторая линия — метилпреднизолон.
Между прочим, благодаря нашим реаниматологам удалось разработать комбинированную терапию, которая показала высокую эффективность при лечении МВС: сочетание низких доз глюкокортикостероидов и высоких доз иммуноглобулинов. Эти препараты работают именно в комбинации, а не по отдельности. В недавнем обзоре французских ученых также была отмечена эффективность такого терапевтического подхода.
47 из 48 наших пациентов получали именно комбинированное лечение. Сегодня успешно лечат MIS-C у детей в Брестской областной детской больнице, в Могилеве, Гомеле.
Уместно ли говорить о профилактике МВС?
Если бы причины, по которым развивается MIS-C, были достоверно известны, тогда о профилактике говорить было бы проще. Сегодня универсальных рекомендаций нет. Это редкое осложнение развивается далеко не у всех. Вместе с тем все дети после перенесенной коронавирусной инфекции состоят на диспансерном учете, спустя месяц сдают ОАК, выполняют ЭКГ. В таких действиях есть определенный смысл. Но пока это не является гарантом того, что мы сможем предугадать и предупредить развитие MIS-C. Главной профилактикой остается настороженность врачей и родителей к любым проявлениям нездоровья у ребенка, своевременная госпитализация и адекватная терапия.
