Сахарный диабет и COVID-19: уроки пандемии и рекомендации врачей

На 1 января 2021 года в Беларуси наблюдаются 356 945 пациентов с сахарным диабетом, из них 335 087 — с СД 2-го типа (94 %), 18 251 — с СД 1-го типа. Распространенность СД 2-го типа среди взрослого населения 4,4 %. В соответствии с данными Международной федерации диабета у каждого второго пациента в мире диагноз СД не установлен.

В течение многих лет в нашей стране сохранялся рост первичной заболеваемости СД 2-го типа как результат политики, направленной на раннее выявление СД. В связи с этим была разработана система мер ранней диагностики заболевания: в инструкции о порядке проведения диспансерного наблюдения взрослого населения предусмотрен скрининг гипергликемии 1 раз в 2 года у всех жителей в возрасте 40 лет и старше, в иных случаях — по показаниям.

В 2020 году отмечено снижение первичной заболеваемости СД 2-го типа. Оно обусловлено в первую очередь снижением уровня обращаемости пациентов и частоты плановых медицинских осмотров в связи с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой.

Наряду с ухудшением выявления новых случаев СД отмечено снижение показателей, являющихся индикаторами контроля компенсации СД и скрининга осложнений. Несмотря на ежегодно увеличивающееся количество исследований гликированного гемоглобина (HbA1c), оно остается недостаточным (целевой уровень — 2 раз в год): в 2020 году проведено 394 886 тестов (2019-й — 445 231, 2018-й — 395 437), что составляет около одного исследования на человека в год в среднем по республике (2019-й — 1,2, 2018-й — 1,0). Отмечается существенная разница в зависимости от региона: от 1,5 (2019-й — 2, 2018-й — 1,94) до 0,5 (2019-й — 0,65, 2018-й — 0,61).

Распространенность впервые выявленных тяжелых осложнений СД (ХБП 4–5-й стадии, слепота, ампутации) на 100 пациентов по сравнению с 2015 годом снизилась. Однако отмечается недостаточное выявление ранних стадий хронических осложнений СД.

СД — иммуносупрессивное состояние, предрасполагающее к неблагоприятному течению и исходу COVID-19, особенно у лиц старше 60–65 лет, с ожирением и декомпенсацией. Коронавирусная инфекция может привести к гипергликемии у пациента без СД, а также к декомпенсации ранее установленного заболевания. Важным аспектом является организация диагностики и лечения интрагоспитальной гипергликемии, особенно в случае применения глюкокортикостероидов.

В условиях пандемии особенностями оказания медицинской помощи при СД стало снижение числа визитов к врачу, ограничение госпитализаций и специализированной помощи (в связи с перепрофилированием учреждений здравоохранения). С этими вынужденными изменениями ассоциированы следующие риски: позднее выявление СД; ухудшение контроля заболевания, доступности лекарств и средств самоконтроля; повышение риска развития и прогрессирования осложнений СД; психологические проблемы.

Основные принципы организации медицинской помощи при СД в сложившихся условиях:

• упор на амбулаторную помощь в дистанционном формате;

• обучение и психологическая поддержка пациентов с целью достижения и поддержания удовлетворительной компенсации;

• посещение врача — в случае ухудшения состояния;

• при госпитализации — максимальная интенсификация терапии и быстрая выписка;

• инсулинотерапия — метод выбора глюкозоснижающей терапии во всех случаях выраженной гипергликемии, ее принципы следует знать врачам стационаров;

• обучение врачей различных специальностей основам диабетологии, в первую очередь по диагностике и дифференциальной диагностике синдрома гипергликемии, назначение и коррекция инсулинотерапии в стационарных условиях.

В амбулаторно-поликлинических организациях здравоохранения

1. Необходимо наладить скрининг гипергликемии у взрослого населения без установленного диагноза СД.

Определение гликемии следует выполнить при обращении пациента в территориальную поликлинику вне зависимости от причины обращения (к любому специалисту), при отсутствии сведений об определении гликемии в течение последнего года (особенно в случае высокого риска СД 2-го типа) и/или наличии симптомов гипергликемии (полиурии, полидипсии).

Риск СД 2-го типа расценивают как высокий при избыточной массе тела или ожирении и одновременном наличии одного или более факторов риска:

• возраст старше 45 лет;

• семейный анамнез (СД у родственников первой степени родства);

• артериальная гипертензия: АД >140/90 мм рт. ст. или использование антигипертензивных ЛС;

• другие сердечно-сосудистые заболевания;

• гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия;

• привычно низкая физическая активность (ходьба или другая динамическая физическая нагрузка менее 30 минут в день или менее 3 ч в неделю);

• женщины, родившие ребенка с массой тела более 4 кг или имевшие диагноз «гестационный СД»;

• женщины с синдромом поликистозных яичников.

Для постановки диагноза СД при отсутствии очевидных симптомов необходимо получить не менее двух результатов анализов, находящихся в «диабетическом» диапазоне: гликемия (натощак, через 2 часа после нагрузки 75 г глюкозы или случайно) и/или HbA1с (см. табл. 1).

Таблица 1. Интерпретация показателей гликемии2. Нужно минимизировать посещения учреждений здравоохранения пациентами с установленным диагнозом СД путем внедрения следующих технологий:

• дистанционное консультирование;

• электронный рецепт;

• дистанционное обучение: по программе «школы диабета», дополнительным мерам по поддержанию гликемического контроля в условиях острого заболевания, общепопуляционным принципам профилактики COVID-19 (соблюдение физической дистанции и гигиены).

3. В областной организации здравоохранения, оказывающей специализированную эндокринологическую помощь в амбулаторных условиях, необходимо наладить систему кураторства районных поликлиник: закрепить за конкретными врачами областного уровня (врачи-эндокринологи) районные поликлиники, наладить консультации «врач — врач», дистанционное обучение пациентов и врачей.

4. Психологическая поддержка — важная составляющая комплексной терапии пациентов с СД в условиях неблагополучной и постоянно меняющейся эпидемиологической ситуации, наличия неопределенности и негативных мифов. Для обеспечения психологической поддержки необходимо задействовать ресурсы прямых телефонных линий, дистанционной «школы диабета», сотрудничество с общественными медицинскими и пациентскими организациями.

5. Стационарное лечение пациента с СД и COVID-19 организуется:

• при тяжелом течении с поражением легких и других органов;

• при развитии выраженной декомпенсации СД.

Оптимальный метод лечения СД в условиях стационара — инсулинотерапия с частым контролем гликемии.

Рекомендации по диагностике СД, дифференциальной диагностике синдрома гипергликемии в стационарных условиях

Определение гликемии показано во всех случаях госпитализации по экстренным показаниям.

При выявлении гипергликемии (гликемия в плазме венозной крови >6,1 натощак или >7,8 ммоль/л при случайном определении) необходимо провести дифференциальную диагностику причины впервые выявленной гипергликемии.

Причины гипергликемии у пациента без установленного ранее СД: впервые выявленный СД 2-го типа, стрессовая (интрагоспитальная) или стероид-индуцированная гипергликемия.

Стрессовая (интрагоспитальная) гипергликемия может быть проявлением синдрома системной воспалительной реакции при цитокиновом шторме, сепсисе, COVID-19 у пациентов без ранее диагностированного СД. Стероид-индуцированная гипергликемия может развиться при применении в схеме лечения COVID-19 глюкокортикостероидов.

С целью дифференциальной диагностики необходимо:

• уточнить анамнез в отношении предшествующего СД и/или гипергликемии;

• определить уровень HbA1c.

О наличии СД у пациента свидетельствует уровень HbA1c ≥6,5 %, уровень менее 6,5 % говорит в пользу стрессовой или стероид-индуцированной гипергликемии.

Общие принципы глюкозоснижающей терапии при стрессовой гипергликемии

Во всех случаях гипергликемии необходимо организовать регулярный мониторинг гликемии не менее 4 раз в сутки. Целевые значения глюкозы крови: 4–10 ммоль/л. Кратность определения гликемии и целевые значения см. в табл. 2.

Таблица 2. Целевые значения гликемииВ случае кетоацидоза и других неотложных состояний, обусловливающих тяжелое общее состояние пациента, предпочтительно инициировать непрерывное внутривенное введение инсулина короткого действия (ИКД) (см. табл. 3).

Таблица 3. Рекомендуемая скорость внутривенной инфузии инсулина короткого действия в зависимости от уровня гликемии.Возможно подкожное введение инсулина, начиная с ИКД в зависимости от степени гипергликемии и тяжести общего состояния пациента. Вводить ИКД подкожно рекомендуется по 6–8 ЕД за 30 минут до основного приема пищи с последующим контролем гликемии через 2 часа. Дополнительные инъекции ИКД подкожно можно вводить не чаще, чем 1 раз в 4 часа (для адекватной оценки действия предыдущей дозы).

Примерный алгоритм коррекции дозы ИКД в зависимости от уровня гликемии см. в табл. 4.

Таблица 4. Примерный алгоритм коррекции дозы инсулина короткого действия в зависимости от уровня гликемии.

• При утренней гликемии более 10 ммоль/л на фоне применения ИКД назначают подкожно в 22 часа инсулины продленного действия (ИПД), начальная доза 0,15 ЕД/кг массы тела.

• При сохранении утренней гликемии более 10 ммоль/л увеличивают дозу вечернего ИПД на 10 %.

• При достижении целевого уровня гликемии натощак и сохранении гипергликемии в течение дня добавляют вторую инъекцию ИПД утром перед завтраком.

• При достижении дозы ИПД 20 ЕД в сутки разделяют дозу на два введения — в утреннее и вечернее время.

• Продолжают коррекцию дозы при сохраняющейся гипергликемии.

Назначение инсулинотерапии может быть временным.

В случае использования терапии глюкокортикостероидами снижать дозу инсулина следует под контролем гликемии, ориентировочно на 0,1 ЕД/кг массы тела на каждые 8 мг снижения пероральной дозы метилпреднизолона и каждые 1,5 мг снижения пероральной дозы дексаметазона.

Перевод пациентов с СД 2-го типа на таблетированные сахароснижающие препараты может быть осуществлен не ранее чем через 5–7 дней после купирования острого состояния. Не назначать метформин до полного восстановления дыхательной функции. Допустимо использование производных сульфонилмочевины (гликлазид), агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида 1, ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (при возможности соблюдения гигиенических мероприятий), ингибиторов дипептидилпептидазы-4.